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https://prod.org.br/article/doi/10.1590/S0103-65132010005000035
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Análise qualitativa de aspectos influentes em situações de risco observadas no gerador de vapor de uma planta petroquímica

Qualitative analysis of influential issues in risky situations observed in the steam generator of a petrochemical facility

Oliveira, Aline Fernanda de; Sellitto, Miguel Afonso

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Resumo

O objetivo deste artigo foi apresentar uma análise de fatores que tiveram influência em situações de emergência em um gerador de vapor de uma planta petroquímica. Os objetivos secundários foram: entender e contextualizar a situação do gerador estudado; estruturar as condições em que foram observadas anormalidades no gerador; entender como essas condições afetam a segurança da operação; e propor linhas de ação para aumentá-la. O método de pesquisa foi o estudo de caso, com procedimento qualitativo. A principal técnica de pesquisa foram sessões de grupo focado com operadores, cujo fio condutor foi um questionário estruturado em quatro construtos: confiabilidade humana, alarmes, registros de ocorrências e capacitação. O resultado de pesquisa foram quatro linhas de ação sugeridas para aumentar a segurança da instalação, principalmente a confiabilidade humana: racionalização e automação de procedimentos, reprojeto de alarmes, reprojeto do sistema de informações históricas e laboratório de simulação operacional.

Palavras-chave

Erro humano. Situação de emergência. Confiabilidade humana. Interação homem-máquina.

Abstract

This paper presents an analysis of influential factors in emergencies in the steam generator of a petrochemical facility. Secondly, the paper aims to understand and situate the generator; to structure the conditions observed in abnormal situations; to understand how these conditions influence safety; and to propose guidelines in order to enhance it. The case study research method was applied using qualitative procedures. The main research technique was the focus group with operators, based on a four-section structured questionnaire: human reliability, alarms, occurrences registers and training. The findings consist of four guideline recommendations to improve safety: rationalization and automation of procedures, redesign of alarms, redesign of the logging and information system and an operational simulator.

Keywords

Human error. Emergency situation. Human reliability. Man-machine interaction.

References



ALMEIDA, I. Gestão Cognitiva da Atividade. Revista Brasileira de Medicina do Trabalho, v. 2, n. 4, p. 1-12, 2004.

ALMEIDA, I. Abordagem sistêmica de acidentes e sistemas de gestão de saúde e segurança do trabalho. INTERFACEHS - Revista de Gestão Integrada em Saúde do Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2, p. 1-27, 2006.

ALMEIDA Jr., J. Segurança em sistemas críticos e em sistemas de informação: um estudo comparativo. 2003. 191 f. Tese (Livre Docência) - Universidade de São Paulo - USP, São Paulo, 2003.

AMALBERTI, R. The paradoxes of almost totally safe transportation systems. Safety Science, v. 37, n. 2-3, p. 109-126, 2001.

AMBROS, P. Avaliação da metodologia Atheana para sua utilização na análise da confiabilidade humana em usinas nucleares. 2005. 204 f. Dissertação (Mestrado em Engenharia Nuclear) - COPPE/Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, Rio de Janeiro, 2005.

ASHBY, W. An introduction to cybernetics. London: Methuen Co., 1956.

BARANAUSKAS, M.; ROSSLER, F.; OLIVEIRA, O. Uma Abordagem Semiótica à Análise de Interfaces: um estudo de caso. In: WORKSHOP SOBRE FATORES HUMANOS EM SISTEMAS COMPUTACIONAIS, 1, 1998, Maringá, PR. Anais... São Paulo: IHC, 1998. p. 1-10.

BEGOSSO, L. S. PERERE: Uma Ferramenta Apoiada por Arquiteturas Cognitivas para o Estudo da Confiabilidade Humana. 2005. 206 f. Tese (Doutorado em Engenharia Elétrica) - Universidade de São Paulo, São Paulo, 2005.

CACCIABUE, C. Fattori umani per la sicurezza sistemica: metodi di affidabilità umana per analisi di rischio. Milão: Riparto Ingegneria Aerospaziale, 2008. (Cuaderni di lavoro, Politecnico di Milano).

CACCIABUE, C. A methodology of human factors analysis for systems engineering: theory and applications. IEEE Transactions on Systems, Man and Cybernetics - Part A: Systems and Human, v. 27, n. 3, p. 325-339, 1997.

CALARGE, F.; DAVANSO, J. Conceito de Dispositivos à Prova de Erros Utilizados na Meta do Zero Defeito em Processos de Manufatura. Revista de Ciência & Tecnologia, v. 11, n. 21, p. 7-18, 2003.

CARVALHO, P.; VIDAL, M.; CARVALHO, E. Análise de micro incidentes na operação de usinas nucleares: estudo de caso sobre o uso de procediemntos em organizações que lidam com tecnologias perigosas. Gestão & Produção, v. 12, n. 2, p. 219-237, 2005.

CROW, D.; LOUVAR, J. Chemical Process Safety: Fundamentals with Applications. New Jersey: Prentice Hall, 1990.

DUARTE, M. Riscos Industriais: Etapas para a investigação e a prevenção de acidente. Rio de Janeiro: FUNENSEG, 2002.

DROGUETT, E.; MENÊZES, R. Análise da confiabilidade humana via redes bayesianas: uma aplicação à manutenção de linhas de transmissão. Produção, v. 17, n. 1, p. 162-185, 2007.

FILGUEIRAS, L. APIS: Método para Análise e Projeto de Interfaces Homem-Computador visando a confiabilidade humana. 1996. 259 f. Tese (Doutorado em Engenharia Elétrica) - Universidade de São Paulo - USP, São Paulo, 1996.

FISCHER, D.; GUIMARÃES, L.; SCHAEFFER, C. Percepção de Risco e Perigo: Um Estudo Qualitativo no Setor de Energia Elétrica. In: ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DA PRODUÇÃO (ENEGEP), 22, 2002, Curitiba, PR. Anais... Rio de Janeiro, RJ: ABEPRO, 2002. p. 1-8.

ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO - OIT. Prevenção de acidentes industriais maiores. Rio de Janeiro: FUNDACENTRO, 2002. p. 122.

GANDRA, J.; RAMALHO, W.; GONÇALVES, C. Acidentes do Trabalho: Evoluindo do Modelo de Causalidade Centrada no Indivíduo para o Modelo de Cultura Organizacional. In: SEMINÁRIOS EM ADMINISTRAÇÃO, 7, 2004, São Paulo, SP. Anais... São Paulo: FEA-USP, 2004. p. 1-13.

GERTMAN, D. Representing cognitive activities and error in HRA tree. Reliability Engineering and Systems Safety, v. 39, n. 1, p. 25-34, 1993.

GUBER, N. Responsabilidade no projeto do produto: uma contribuição para a melhoria da segurança do produto industrial. 1998. 165 f. Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção e Sistemas) - Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC, Florianópolis, 1998.

KANTOWITZ, B.; SORKIN, R. Human factors: understanding people-system relationships. New York: John Wiley & Sons Inc., 1983.

KIRWAN, B. Human error identification in human reliability assessment. Part 1: Overview of approaches. Applied Ergonomics, v. 23, n. 5, p. 299-318, 1992.

HALLBERT, B. et al. The use of empirical data sources in HRA. Reliability Engineering & System Safety, v. 83, n. 2, p. 139-143, 2004.

HOLLNAGEL, E. Human reliability analysis: Context and control. New Jersey: Academic Press, 1993.

KLETZ, T. O que houve de errado? Casos de desastres em indústrias químicas, petroquímicas e refinarias. São Paulo: Makron Books, 1993.

LEE, K.; TILLMAN, F.; HIGGINS, J. A Literature Survey of the Human Reliability Component in a Man-Machine System. IEEE Transactions on Reliability, v. 37, n. 1, p. 24-34, 1988.

LORENZO, D. Um guia do gerente para reduzir erros humanos: melhorando o desempenho humano nos processos industriais. [S.l]: EQE International Inc., 2001.

MONTMOLLIN, M. A ergonomia. Lisboa: Instituto Piaget, 1990.

MOSLEH, A.; CHANG, Y. H. Model-based human reliability analysis: prospects and requirements. Reliability Engineering and System Safety, v. 83, n. 1, p. 241-253, 2004.

NORMAN, D. Design Rules Based on Analyses of Human Error. ACM Transactions on Mathematical Software, v. 26, n. 4, p. 254-258, 1983.

NORMAN, D.; DRAPER, S. User Centered System Design in New Perspectives on Human-Computer Interaction. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates, 1986.

PASSOS, J. Riscos e Perdas Patrimoniais no Contexto Organizacional - Uma Abordagem Sob o Enfoque Sociotécnico. Revista da CEPPG, v. 7, n. 1, p. 88-99, 2002.

PERROW, C. Organizing to reduce the vulnerabilities of complexity. Journal of Contingencies and Crisis Management, v. 7, n. 3, p. 150-5, 1999.

PULAT, M. Fundamentals of Industrial Ergonomics. New York: Prentice Hall, 1992.

RASMUSSEN, J. Skills, Rules, and Knowledge; Signals, Signs, and Symbols, and other distinctions in human performance models. IEEE: Transactions on Systems, Man, and Cybernetics, v. 13, n. 3, p. 257-266, 1983.

REASON, J. Human error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990.

REASON, J. Managing the risks of organizacional accidents. London, UK: Ashgate Publishing, 1997.

RIBEIRO, J.; NEWMANN, C. Planejamento e condução de grupos focados. In: RIBEIRO, J. (Org.) Grupos focados: teoria e aplicações. Porto Alegre: FEENG-UFRGS-PPGEP, 2003.

ROESCH, S. Projetos de estágio do curso de administração: guia para pesquisa, projetos, estágios e trabalhos de conclusão de curso. São Paulo: Atlas, 2001.

SANDERS, M. Human factors in engineering and design. New York: McGraw-Hill, 1987.

SANDERS, J.; MORAY, N. Human error: cause, prediction, and reduction. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates Publishers, 1991.

SANTOS, A.; SISTO, F.; MARTINS, R. Estilos Cognitivos e Personalidade: Um Estudo Exploratório de Evidências de Validade. Revista de Psicologia da USF, v. 8, n. 1, p. 11-19, 2003.

SHARIT, J. Human error. In: SALVENDY, G. (Org.). Handbook of human factors and ergonomics. New York: Wiley, 2006.

SWAIN, A. Human reliability analysis: Need, status, trends and limitations. Reliability Engineering & System Safety, v. 29, n. 3, p. 301-313, 1990.

SWAIN, A.; GUTTMANN, H. Handbook of Human Reliability Analysis with emphasis on Nuclear Power Plant Applications. Albuquerque: U.S. Nuclear Regulatory Commission, 1983.

SVEDUNG, I.; RASMUSSEN, J. Graphic representation of accident scenarios: Mapping system structure and the causation of accidents. Safety Science, v. 40, n. 5 p. 397-417, 2002.

TEIXEIRA, D. et al. Ergonomia na concepção de interfaces gráficas de salas de controle avançadas de reatores nucleares. Gestão Industrial, v. 3, n. 2, p. 146-158, 2007.

WICKENS, C. Engineering Psychology and Human Performance. New York: Harper Collins, 1992.

YIN, R. Estudo de caso: planejamento e métodos. Porto Alegre: Bookman, 2001.



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