Análise e classificação dos fatores humanos nos acidentes industriais
Analysis and classification of the human factors in industrial accidents
Correa, Cármen Regina P.; Cardoso Junior, Moacyr Machado
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-65132007000100013
Prod, vol.17, n1, p.186-198, 2007
Resumo
O presente texto apresenta a evolução do conhecimento do fenômeno "acidente", mostrando a mudança do conceito do acidente como obra do destino para um componente do processo produtivo de qualquer segmento – industrial, aeronáutico, serviços, transporte dentre outros. O método de análise e classificação dos fatores humanos nos acidentes é apresentado e discutido quanto à viabilidade de implementação. Finalmente, conclui-se que a forma atual e moderna para prevenção de acidentes está baseada na identificação antecipada das falhas latentes da organização e do sistema, e que a ferramenta apresentada contribui para a gestão proativa e conseqüentemente para a diminuição do impacto dos acidentes do trabalho no processo produtivo.
Palavras-chave
Acidente, fatores humanos, falhas latentes, método
Abstract
The present text presents the evolution of the knowledge of the phenomenon "accident", showing the change of the concept of the accident as workmanship of the destination for one component of the productive process of any segment - industrial, aeronautical, services, transports amongst others. The method of analysis and classification of the human factors in the accidents is presented and argued how much to the implementation viability. Finally one concludes that the current and modern form for prevention of accidents is based on the anticipated identification of the latent failures of the organization and the system, and that the presented tool contributes consequently for the pro-active management and in the reduction of the impact of the employment-related accidents in the productive process.
Keywords
Accident, human factors, latent failures, method
References
ALMEIDA, I. M. (ORG.) Caminhos da análise de acidentes do trabalho. Brasília: MTE, SIT, 2003.
AYRES, D. O.; CORREA, J. A. P. Manual de prevenção de acidentes do trabalho: aspectos técnicos e legais. São Paulo: Atlas, 2001.
BENNER, L. Five accident theories and their implications for research. presented at the Joint International Meeting of the American Association for Automotive Medicine and the International Association for Accident and Traffic Medicine, Ann Arbor, MI, 1978.
BENNER, L. Investigating investigation methodologies, 2003. The Investigation Process Research Library. Disponível em:
CARDELLA, B. Segurança no trabalho e prevenção de acidentes: uma abordagem holística: segurança integrada à missão organizacional com produtividade, qualidade, preservação ambiental e desenvolvimento de pessoas. São Paulo: Atlas, 1999.
[CTA] Centro Tecnico Aeroespacial. Relatório da Investigação do Acidente Ocorrido com o Vls-1 V03, em 22 de Agosto de 2003, em Alcântara, Maranhão. (Relatório Técnico).
CLARKE, D. M. Organizational accidents and human error. Journal of Risk Research v. 6, n. 3, p. 285-288, 2003
EMBREY, D. E. Incorporating management and organizational factors into probabilistic safety assessment. Reliability Engineering and System Safety, v. 38, p. 199-208, 1992.
GANO, D. L. Effective solutions versus The Root Cause Myth. Presented at 7º Annual Human Performance/Root Cause/Trending Conference. Baltimore, MD, 2001. Disponível em:
GROENEWEG, J. Hazard Analysis: The accident causation model. In: STELLMANN, J. M. (Ed) The ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, fourth edition. ILO Publications, Geneva, 1998.
HOLLNAGEL, E. Modelos de Acidentes e Análises de Acidentes. In: ALMEIDA, I. M., (Org.) Caminhos da análise de acidentes do trabalho. Brasília: MTE, SIT, 2003.
IIDA, I. Ergonomia Projeto e Produção. São Paulo: Edgard Blucher, 1990.
MENDES, R. Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995.
MIRANDA, V. A. A. Utilização do Método TRIPOD na investigação de fatores envolvidos nos acidentes de trânsito, 1997. Dissertação (Mestrado em Ciências em Engenharia de Transportes). Universidade Federal do Rio de Janeiro, COPPE. Rio de Janeiro.
MIRANDA, V. A. A.; CABRAL, S. D.; HADDAD, A. N. TRIPOD: uma ferramenta de identificação e análise de riscos baseada nos acidentes. Ação Ergonômica, v. 1, n. 3, p. 9-20, 2002.
RAOUF, A. Theory of accident causes. In: SAARI, J. (Ed.) Accident Prevention. The ILO Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, fourth edition. ILO Publications, Geneva, 1998.
REASON, J. Human error. New York: Cambridge University Press, 1990.
REASON, J. Human error: models and management. BMJ, 320, p. 768-770, 2000.
REASON, J. Understanding adverse events: human factors. Quality Safety Health Care, v. 4, n. 2, p. 80-89, 1995.
REASON, J. Combating omission errors through task analysis and good reminders. Quality Safety Health Care; v. 11, p. 40-44, 2002.
REASON, J. Beyond the organizational accident: the need for "error wisdom" on the frontline. Quality Safety Health Care, v. 13, p. 28-33, 2004.
SHAPELL, S.; WIEGMANN, D. The Human Factors Analysis and Classification System (HFACS). Federal Aviation Administration, Office of Aviation Medicine Report Nº DOT/FAA/AM-00/7. Office of Aviation Medicine. Washington, DC, 2000.
SHAPELL, S.; WIEGMANN, D. Unraveling the mystery of general aviation controlled flight into terrain accident using HFACS. Presented at 11º International Symposium on Aviation Psychology. Columbus, OH: The Ohio State University, 2001.
VIDAL, M.C. Ergonomia Cognitiva. Apostila do Curso de Especialização Superior em Ergonomia. Fundação COPPETEC. COPPE. UFRJ. 2003.
[OR-OSHA] OREGON OSHA. OR-OSHA-102 – Conducting an accident investigation. Disponível em:
ZOCCHIO, A. Prática da prevenção de acidentes: ABC da segurança. 7. ed. São Paulo: Atlas, 2002.